Behandling

Det finnes i øyeblikket ingen behandling som kan kurere eller hindre MS. Imidlertid er det løfterike tider for MS-pasientene i det flere nye medikamenter som synes å kunne påvirke den underliggende sykdomsprosess er på vei fram mot godkjenning og bruk.

De aktuelle behandlingsformer kan deles i tre grupper:

  1. Symptomatisk behandling. Behandlingen inkluderer medikamenter som kan redusere økt muskeltonus, bedre økt trøttbarhet, bedre blærefunksjonsforstyrrelser, lindre smerte, bedre seksualfunksjon etc.
  2. Behandling som påvirker de akutte forverringsepisoder. Denne behandlingen består alt vesentlig av kortikosteroider som kan redusere varigheten av en akutt forverringsepisode. Hyppigst benyttes store doser kortikosteroider gitt som et daglig intravenøst støt i tre til fem på hverandre følgende dager. Langtidsbehandling med kortikosteroider har ingen effekt når det gjelder å påvirke sykdomsforløp eller grad av progresjon.
  3. Behandling som påvirker sykdomsaktiviteten. Denne behandlingen omfatter ulike preparater (b-interferon 1a og b-interferon 1b) med noe forskjellig administrasjonsvei. Prinsipielt dreier det seg om injeksjonspreparater som skal settes under huden [subcutant] eller i muskulatur [intramuskulært]. Dosens størrelse og doseringsfrekvensen varierer fra preparat til preparat. Undersøkelsene som ligger til grunn for godkjenning av disse medikamentene viser redusert frekvens av akutte forverringsepisoder og likeledes opptrer færre ny skadesteder pr. år bedømt ved magnettomografisk framstilling av hjernen. Effekten på den daglige funksjon/grad av uførhet er imidlertid biologisk sett marginal. To av disse medikamentene er godkjent av Statens Legemiddelkontroll til bruk i Norge pr. dags dato (Betaferon®, Schering og Avonex®, Astra). Preparatene er gjort refusjonsberettiget etter Rikstrygdeverkets regler (blåresept-ordningen). Refusjon ytes etter §10, annet ledd med henvisning til §9, punkt 7. Det må søkes til det lokale trygdekontor for hver enkelt pasient. Sosial- og helsedepartementet har bedt om at søknader om b-interferon behandles så raskt som mulig.

Mange kliniske utprøvinger av nye medikamenter pågår i øyeblikket rundt i verden, og forhåpentlig vil noen av studiene gi positive resultater med hensyn til behandlingseffekt. Mange MS-pasienter ser fordeler med å være deltakere i kliniske utprøvingsstudier. Ubehaget og mulige utgifter ved å delta balanseres mot anledningen til å prøve nye behandlingsformer og bli fulgt opp av ledende leger/nevrologer på området. 

Ytterligere to uregistrerte preparater kan skaffes etter søknad til Statens legemiddelkontroll om registreringsfritak (Rebif®, Ares Serono og Copaxone®, Hoechst Marion Roussel). Rikstrygdeverket har godkjent at trygdekontorene kan yte godtgjørelse også for disse preparatene etter separat søknad. 

SLKs kriterier for å anbefale behandling med interferon beta-1b 

Statens legemiddelkontroll, retningslinjer 

Nytt om legemidler nr. 3 - 1996 ® Atle Wærstad 

Betaferon® er godkjent med følgende indikasjon: 

Multippel sklerose, for å redusere hyppighet og alvorlighetsgrad av eksaserbasjoner hos oppegående pasienter med den attakkpregede sykdomsform (relapsing-remitting MS), karakterisert ved minst to anfall med nevrologisk dysfunksjon innenfor siste to år, etterfulgt av full eller partiell remisjon. 

Kriterier for å anbefale behandling med interferon beta-1b (IFNB-1b) hos pasienter med multippel sklerose 

Vi anser det som sannsynliggjort at visse kategorier av pasienter med MS eventuelt kan ha utbytte av behandling med interferon beta.I denne anbefaling omtales primært IFNB-1b, da dette preparatet har markedsføringstillatelse i Norge. 

Det skal understrekes at kriteriene er skrevet ut fra et strengt medisinsk nytteperspektiv uten å ta økonomiske momenter og hvilke instanser som skal dekke utgiftene ved behandling og kontroll i betraktning. Det er ennå ikke avklart hvorvidt Folketrygden vil dekke utgiftene ved ambulant behandling. For pasienter hvor det kan reises vesentlig tvil om behandlingen medisinsk sett er berettiget, er det rimelig at den meget høye prisen på behandlingen kan føre til større tilbakeholdenhet med medisinering enn hva kriteriene tilsier. 

Det skal også understrekes at dokumentasjonen for Betaferons effekt på multippel sklerose på flere områder er ufullstendig, og at kriteriene derfor må betraktes som tentative. Det kan bli aktuelt å revidere disse påkort varsel. 
 

Kriterier Forklaring
Diagnose Klinisk definitiv eller laboratoriestøttet definitiv MS i henhold til Poser-kriteriene. Spinalvæskeundersøkelse inklusive undersøkelse på intrathekal IgG-produksjon bør ha vært utført, evt. også MR (magnetkameraundersøkelse )
Type sykdom "Relapsing-remitting" multippel sklerose. Ikke primær eller sekundær progressiv.
Alder Dokumentasjonen er begrenset til pasienter i alderen 18 - 50 år. For andre aldersgrupper må dette tas i betraktning ved den kliniske avveiningen av om behandlingen skal iverksettes.
Sykdomsvarighet Ingen nedre begrensning
Sykdomsaktivitet Minimum 2 attakker innenfor siste 2 år, fortrinnsvis med siste attakk innenfor siste 6 måneder.
Funksjonsstatus EDSS 0 - 5.5
Dose/regime 4 MIU IFNB-1b sc hver 2.dag de 2 første ukene, deretter 8 MIU hver 2.dag. Kan med fordel kombineres med paracetamol eller ibuprofen initialt.
Kontraindikasjoner mm. Kontraindisert ved graviditet (sikker prevensjon nødvendig) og amming. Forsiktighet ved tidligere suicidalforsøk, alvorlig depresjon, ukontrollert epilepsi og leversykdom. Se forøvrig preparatomtale.

Undersøkelser som foretas umiddelbart før behandling

  • Klinisk nevrologisk undersøkelse med kvantifisering av funksjon (EDSS, evt. regional functional scoring system).
  • Blodprøver med tanke på evt. bivirkninger av behandlingen (se Preparatomtale).
  • Serum for nedfrysing med tanke på senere undersøkelser.
  • Evt. graviditetstest

Informasjon 
Erfaringen viser at om interferonbehandling ved MS skal kunne gjennomføres må det legges særlig stor vekt på pasientinformasjon, også ved kontrollene. 
Tilbud om behandling med IFNB-1b forutsetter meget grundig informasjon, slik at pasienten selv på grunnlag av tilgjengelig viten får best mulige forutsetninger for å ta stilling til om han/hun vil motta behandling eller ikke. 

Preparatomtale og pakningsvedlegg og evt. annen skriftlig informasjon bør gjennomgås nøye med pasienten. 

Informasjon må foruten omtale av betydelige ulemper (regelmessige injeksjoner, bivirkninger mm.), bl.a. gjøre klart at det ikke er påvist med sikkerhet at behandlingen har effekt på klinisk funksjonsstatus eller er vist å hindre invaliditetsutvikling, på tross av de positive funn i øvrig. 

Pasienten bør informeres om viktighet av korrekt injeksjonsteknikk og evt. trenes i denne.

Gjennomføring og oppfølging 
Behandlingen institueres av nevrolog. 
Første kontroll gjennomføres innen 2 uker fra behandlingsstart, deretter kontroll hver 3. måned, evt. sjeldnere ved stabilt forløp. 

Omhyggelig og systematisk registrering av sykdomsaktivitet/sykdomstilstand i pasientjournalen er helt nødvendig for å kunne ta stilling til fortsatt behandling. 

Ved større kontroll (en gang pr. år) gjøres funksjonsskalering (EDSS). 

Ordinære blodprøver for kontroll av bivirkninger tas ved hver kontroll. 
Ved større kontroll en gang pr. år tas serum til nedfrysing og antistoffanalyse. 

Ved terapisvikt (3 relaps på ett år) bør det dessuten alltid tas serum til antistoffundersøkelse. 

Attakk under pågående interferonbehandling behandles i følge vanlig rutine ved MS.

Varighet 
Hvor lenge tilsynelatende vellykket behandling skal kontinueres vites ennå ikke, og må vurderes løpende ut fra forhold hos den enkelte pasient og i lys av nye forskningsresultater.

Kriterier for å seponere 
Behandlingen seponeres hvis sykdommen på tross av behandlingen fremviser progressiv forverring over en 6 måneders periode eller vedvarende sykdomsaktivitet definert som 3 eller flere attakker pr. år som krever steroidbehandling. 
Seponering kan også være aktuelt ved uakseptable bivirkninger.

Av Rune Midgard, overlege v/ Nasjonalt Kompetansesenter for MS